失語症の定義

一旦獲得された言語が限局性の大脳病変により障害されるもので、認知症などの全般的な知能低下や失行、失認、構音障害など、他の機能障害によって二次的に生じているものではない症状群を失語症と呼ぶ、一般に失語症は、話す、聴く、書く、読む、の言語のすべてのモダリティを障害し、その中核症状は喚語障害にある

 

失語症の原因疾患

・脳血管障害：失語理由No.1

・外傷性脳損傷：小児失語No.1

・脳腫瘍

・その他の脳障害：ヘルペス脳炎、クロイツフェルトヤコブ病、ピック病、アルツハイマー

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病巣(前方・後方言語領域)

前方言語領域：ブローカ領野(下前頭回三角部、弁外部)補足運動野。

後方言語領域：ウェルニッケ領野(上側頭回後部)縁上回、角回(下頭頂小葉)。

ブローカ失語：下前頭回三角部、弁蓋部、下前頭回下部、中心前回・後回。

ウェルニッケ失語：上側頭回後部、縁上回、角回。

全失語：前方、後方言語領域を含む広範囲の病変。

伝導失語：縁上回を中心とする左頭頂葉皮質及びん皮質下白質弓状束・島及び左聴覚野。

超皮質性感覚失語：側頭-頭頂-後頭葉接合部領域など、多様である。

超皮質性運動失語：前頭葉内側面(補足運動野含む)ブローカ領野の前方あるいは上方。

超皮質性混合失語：ブローカ領域の前方あるいは上方及び側頭-頭頂-後頭葉接合部領域。

失名詞失語：特定不可。

 

言語優位半球と利き手

右利き：約97%は左大脳半球優位。

左利き：約70%は左大脳半球優位。

 

ブローカ中枢

運動性の言語中枢。話す事の中枢。音韻操作機能、文法機能を担っている

 

ウェルニッケ中枢

感覚性の言語中枢。聞いて理解する中枢。音韻を識別子、意味にアクセスする機能。

 

角回・縁上回

角回と縁上回を合わせて下頭頂小葉という。

縁上回：表出する際の音韻選択機能

角回：身体部位や家具、左右など視空間的に意味にかかわっている。文字言語処理に関係。

 

喚語困難

目標とした語を表出できない状態

程度の差はあるがすべての失語症に見られる症状。

 

迂言

目標語を表出できず、その事物の性状や用途などを回りくどく説明する

 

錯語

音韻性錯語：目標語を表出しようとしたとき、音素または一音節単位で誤る事(梨をなす)

語性錯語：目標語を表出しようとしたとき、目標語以外の語を表出してしまう(梨をみかん)

 

ジャーゴン

著しい音韻性錯語、語性錯語に新造語が加わり、全く意味が理解できない流暢な発話

音韻性ジャルゴン：新造語が中心。文節を形成し日本語のような文章　Ex.きぬを、とまとま、さぬけと

意味性ジャルゴン：単語性の誤りが中心。単語の形態は保たれているが、文全体として意味をなさない。Ex.時計が　散歩に　滑った

未分化ジャルゴン：音の羅列、音韻性の誤りがほとんど、単語の形態は保たないが文レベルの発話の長さ　ex.たまたまにさけなかしを

 

新造語

目標語が推測できないほど音韻変化が著しい。文の中では語としての文節的機能は保っている。

みかん→さにとけ。　今日、さにとけを、食べた

 

保続

いったん賦活された心理過程が不必要に持続する状態。課題が変わっても同じ反応が繰り返される症状。

 

運動性保続：一度実行された行為がその行為をもはや必要としない状況でなお、出現する

間代性保続：まとまりのある一つの行為の全部または一部が不図有為に反復されるもの

意図性保続：新しい行為を起こそうとすると以前行った行為が繰り返されて出現する

 

発語失行

(中心前回下部)第三前頭回後部が障害された結果、音韻の意図的実現における発声発語器官の位置や筋運動の順序のプログラム障害の結果生ずる構音障害。努力と試行錯誤と音韻探索動作と自己修正を試みる。プロソディー障害、構音の一貫性の欠如、発話開始の困難

 

プロソディー(音の長さ、高さ、ピッチ、大きさ)障害

発語失行でみられる。発話速度の低下、ピッチの平板化など、一貫性のない構音の誤りが生ずるもので、音節ごとに構音するなど、遅く努力性の発話となってしまう事である。

 

流暢性と非流暢性

発語失行の有無でまず決まる。有ったら非流暢、なかったら流暢。

しかし発話単位が短く、話量も低下していると非流暢と言える。→超皮質性運動失語

 

残語

重篤な失語症状を持ち、発話がほとんどみられない状態であっても1つまたは数語の情動的に発せられる言葉。イントネーションの違いで使い分ける。

 

再帰性発話

残語の一種。何か話そうとすると同じ音や語が繰り返して発話される。常道的で反復性の不随的な発話。

 

吃様症状

語頭音を繰り返してしまう症状。音、音節、語の一部分を繰り返してしまう。

 

同語反復

反復言語ともいう。保続の一つ。自分の発した語や句を強迫的に繰り返す。

 

反響言語

相手が言った言葉を繰り返す症状である。

自動的反響言語：意味の理解を伴わずにオーム返しする。

減弱性反響言語：言葉の一部を変化させて繰り返す。

 

補完現象

犬も歩けば・・・と言うと、自動的に後の部分を補ってしまう症状。

 

失文法

助詞や助動詞の機能後の脱落がおこり、内容語中心の発話になる事。

ブローカ失語の特徴である。

 

錯文法

文としての形式は保っているが、機能語の使用や活用に誤りがある。

 

書字障害

失語の中でも障害が顕著。

形態性錯書：形が似ているものに誤る。

意味性錯書：意味的類似性があるものに誤る。

音韻性錯書：音韻性の誤り。

 

聴覚的理解の障害

1,聴力には問題ないが、入ってくる言葉の音の認知そのものが困難。

2,耳に入ってくる言葉の音の認知には問題なく、言葉の音の重なりが意味と結びつかない。

音読の障害、理解の障害(理解できても音読できない、あるいは逆もあり。)

 

読みの障害

視覚性錯読：見た目が似ているものに誤る。

音韻性錯読：弁別素性の似た音韻の混同。

意味性錯読：意味が近いものに誤る。

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ブローカ失語

非流暢タイプ。

復唱は自発話と同様に障害され、聴理解は自発話に比べ良好。

頻発症状は発語失行。

自動発話と意図的発話の乖離、失文法。

読解は比較的良好で書字は仮名書字に困難。

病巣は下前頭回三角部、弁蓋部、下前頭回下部、中心前回。

 

ウェルニッケ失語

流暢タイプ。

復唱は自発話と同程度の復唱障害、聴理解は顕著に障害される。

頻発症状は音韻性錯語、語性錯語、新造語、錯文法、ジャルゴン。

自発話は錯語が多いため、空虚な発話となる。

上側頭回後部、縁上回、角回。

 

全失語

非流暢タイプ。

復唱は自発話と同様に障害、聴理解は重度に障害。

頻発症状は発語失行、残語、再帰性発話。

全てのモダリティーが重度に障害された失語症。

高次脳機能障害を合併する。

病巣は前方・後方言語領域を含む広範囲の病変。

 

健忘失語(失名詞失語)

流暢タイプ。

復唱・聴理解良好。頻発症状は迂言。

喚語困難の為に発話が停滞し、迂言や題名牛を頻発。

語性錯語も多少みられる。

病巣は特定不可。

 

伝導失語

流暢タイプ。

顕著な復唱障害。

聴理解は良好。

頻発症状は音韻性錯語とこれを修正して目標語に近づこうとする接近行為。

音韻性錯読、音韻性錯書。

病巣は縁上回を中心に左頭頂葉皮質および皮質下白質弓状束、島および左聴覚野。

 

超皮質性運動失語

非流暢タイプ。

良好な復唱・聴理解。

頻発症状は無言症、発話開始の遅れ、保続、声量低下。

発語失行はないが話量の減少と発話の短さの為、非流暢。質問に対して減弱型反響言語となる。

病巣はBroca領野の前方あるいは上方。補足運動野を含む前頭葉内側面、側脳室前角の前外側部白質。

 

超皮質性感覚失語

流暢タイプ。

聴理解は中～重度、復唱は聴覚に比べ良好。

頻発症状は語性錯語、空虚な発話、読解障害、自発書字障害。

読解は音読できても意味が分からないことが多い。

書字は仮名の書取は良好。

病巣は側頭-頭頂-後頭葉接合部領域など多様

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語義失語

超皮質性感覚失語の下位分類。

原因はピック病。頭部外傷、脳炎→側頭葉の病変。

特徴は語義の理解が不良、漢字を表音文字として扱う。

漢字の音訓行動。漢字乗る異音的錯書、錯読。仮名の読み書きは良好。

 

超皮質性混合失語(言語野孤立症候群)

非流暢タイプ。

復唱は良好。重度の聴理解。

頻発症状はエコラリア、補完現象。自発話はほとんどない。

復唱は意味を介さない。

病巣はBroca領野の前方あるいは上方および側頭-頭頂-後頭葉接合部領域

 

視床失語

3タイプにわけられる。

タイプ１：注意及び記憶障害。喚語困難と注意障害により二次的に生じた言語障害。

タイプ２：超皮質性感覚・運動失語に類似した症状。比較的良好な復唱、聴覚的理解障害、重篤な読み書き障害と喚語障害、声量低下。

タイプ３：外側部のみの病巣→軽度の喚語障害のみ。

特徴：喚語困難、声量の低下、良好な復唱、注意障害によって二次的に生じる保続や症状の変動。

 

被殻失語(内包失語)

病巣の大きさや部位により様々で、ほとんどすべての古典的失語タイプに類似した症状が出現。

前方に進展→非流暢タイプ。

後方に進展→流暢タイプ。

前方後方→全失語に類似。

特徴：自発話は声量が低く、不明瞭な発話、復唱になるとはっきりした構音。超皮質性失語の比較的良好な復唱能力とは異質。

 

交叉性失語

右利き右半球損傷の失語。

本人が右利き、病変が右半球に限局、幼少時に脳損傷の既往がない。

 

①右利き左半球失語の鏡映型(2/3)

前方ではブローカ、後方でウェルニッケ。

 

②特徴的なタイプ(1/3)

非流暢タイプが多い、言語理解・呼称が比較的良好、復唱が保持、局在に対応しない。

特徴：失文法、ジャルゴン失書(左半球の書字機能が右半球からの言語的統制を受けない)

 

緩徐進行性失語

原発性進行性失語ともいう。(PPA)

3年以上にわたって健忘など、全般的認知症状を伴わず、言語症状が前景に立った進行性の失語。

失語症状は1~15年かかって進行→全般的認知症状に移行。

原因疾患はピック病などの変性疾患。

特にシルビウス裂周囲。症状は喚語困難、様々な失語症状を呈し進行、最後は無言症、全失語に至る事もある。

流暢タイプが多い。口部顔面失行、失算、構成障害などと合併しやすい。

 

小児失語

小児の後天性失語症。2~15歳が多い

原因疾患は頭部外傷が一番多い。

症状は成人と同じような多彩な症状。

病巣部位に対応した失語タイプ。

無言症(mutism)で発症する事が多い。

予後は一般的に良好。日常会話レベルまでは急速に回復するが、言語障害が残存。

読み書き障害が残存→学習障害。

発症時の年齢が低いほど予後が良好。

 

純粋語唖

病巣は中心前回下部。構音障害失語症等によらない話す事だけの障害。

頻発症状は音の歪みや置換。プロソディ障害。

頻発合併症は喚語困難、書字障害、口腔顔面失行、右顔面、右上肢麻痺。

 

純粋語聾

病巣は両側側頭葉、左側頭葉と脳梁線維。

聴力障碍、聴覚失認、失語症等によらない聴覚言語理解だけの障害。

頻発症状は読唇、発話速度の低下による理解力の改善。

頻発合併症は喚語困難、失音楽、純音聴力の低下、プロソディ発音の異常。

 

純粋失読

病巣は後頭葉内側面と脳梁膨大部、側脳室後角後部下から角回間の白質。

視覚障害、視覚失認、失語症、注意障害、知能障害によらない読みだけの障害。

頻発症状は運動覚促通効果、逐次読み、長さの効果、文字数効果。

頻発合併症は喚語困難、漢字の書字障害、右同名半盲、色名失名詞。

 

純粋失書

病巣は上頭頂小葉第二前頭葉後部(Exherの書字中枢)視床(角回)。運動障害、失語症、失行、構成障害、注意障害、知能障害等によらない書字のみの障害。

頻発合併症は喚語困難、Gerstmann症候群(手指失認、左右失認、失算、失書)

 

失読失書

病巣は角回・ほとんど正常な発話や聴理解に対して中等度以上の読み書き障害。

頻発症状は幹事の語性錯読。

頻発合併症は喚語障害、Gerstmann症候群。

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失語症の評価とリハビリテーション

総合的失語症検査

①WAB失語症検査

タイプの数量分類(自動的に判定)、失語指数と大脳指数、言語以外の課題、軽度の場合の中止基準

 

②標準失語症検査(SLTA)

6段階評価(ヒント後の反応)、モダリティ間の直接比較、まんがの説明、補助テストの充実

 

③失語症鑑別診断検査(DD検査、老研版)

重症度判定基準(4段階　軽度～最重度)、聴覚的把持力、系列語の発話、数概念の検査

 

掘り下げ検査(Deep Test)　

日常コミュニケーション能力検査(CADL)、失語症語彙検査(TLPA)、失語症構文検査(STA)、トークンテスト、重度失語症検査、モーラ分解・音韻抽出検査、100単語検査

 

日常コミュニケーション能力検査(CADL)　

言語の実用能力を測る、コミュニケーションレベル、5段階評価

 

重度失語症検査　

残存能力の評価、導入部,パートⅠ～Ⅲ(一部でも利用可)、認知症のコミュニケーションの能力評価、非言語課題

 

失語症語彙検査(TLPA)　

19の下位検査→必要なものを選択して使用、認知神経心理学的モデルに基づき単語の情報処理能力を評価

 

モーラ分解・音韻抽出検査　

音韻操作能力、仮名文字訓練のため

 

Token Test　

聴覚的理解、子供にも利用可(短縮版あり)

 

失語症構文検査(STA)　

構文の理解と産生、理解Level1~4(意味・語順・助詞・関係節)、産生Level1~5、結果が訓練に直結、小児版

 

予後に関連する要因　

１位　年齢　2位　病巣の大きさ　3位　知的能力　

※…女性の方が、そして左利きの場合の方が予後が良好なことが多い。

 

刺激―促通法　

ウェプマン(Wepman)により提唱されシュール(Schuell)により確率された訓練法で、失語症をアクセス(回収)障害による言語機能の低下と捉え、これを改善する最良の方法は感覚刺激を用いて繰り返し刺激することと考える。特に聴覚刺激を与える。

　[６原則]

①適切な言語刺激を与える

②強力な言語刺激を与える

③刺激を反復して与える

④刺激に対する何らかの反応を患者から引き出す

⑤得られた反応を選択的に強化する

⑥矯正よりも刺激

 

デブロッキング(Debloking)法　

遮断除去法のことである。ウィーグル(Weigl)によって開発された訓練法で、残っている良好な言語様式を前刺激として用い、目標とする言語様式の機能遮断を解こうとするものである。直接遮断除去法では目標語自体を、間接遮断除去法では目標語に関連した語を前刺激とする。

 

機能再編成法　

ルリアにより提唱された訓練法で、失語症では言語能力が部分的であれ消失すると考え、残っている機能を用いて、失われた機能を補う方法である。仮名文字訓練のキーワード法があげられる。

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プログラム学習法

プログラム学習法は、刺激と強化を詳細かつシステマティックに制御することにより学習効率を高めようとするアプローチである。行動修正の立場からオペラント条件付けを念頭に置いた訓練を行う方法として、言語訓練に幅広く取り入れられている。

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認知神経心理学的アプローチ

モジュール（箱）すなわち、それぞれ独立した言語機能単位がプロセス（矢印）で結ばれた言語処理モデル（モジュール仮説）を想定し、そのモジュールやプロセスの障害が失語症状を生み出していると考える立場である。どのモジュールやプロセスが保たれているか、あるいは障害されているのかを特定し、効果的と推定される訓練法を選択する。

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語用論的アプローチ

コミュニケーション能力に焦点をあてた訓練法で会話場面を使う。簡単な日常会話から、依頼や謝罪など特定場面での会話、出来事や手続きを伝える、議論するなど様々なレベルで訓練を行う。場に合った語の選択、プロソディ、アイコンタクト、ジェスチャー、表情の使い方、話題の提起、維持、変更、話者交代、間の取り方などの要素が含まれる。代表的なものにPACEがある。

※STテキストp261

 

機能回復訓練

機能回復訓練は言語機能の回復、再編成を目的とするもので、刺激・促通法、機能再編成法、認知神経心理学的アプローチなどがある。失語症のタイプ、重症度、病巣の範囲、発症からの期間、発症年齢などの情報を背景とし、それぞれの機能の詳しい評価に基づき、その特定の言語機能がどの訓練法でどのレベルまでの回復を見込めるか、また、その結果どのようにコミュニケーション能力が改善するのかを総合的に考慮し、個人の障害特徴に最も適した訓練を行う。

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PACE(Promoting Aphasics’ Communicative Effectiveness)

DavisとWilcox（1981）により開発された対話を重視した失語症訓練プログラムで、新情報の交換、話者の交代による機能的コミュニケーション、コミュニケーション手段の自由な選択、自然なフィードバックを重視している。

1.物品、動作、物語が描かれた刺激カードをたくさん用意し、机の上に裏返しにして積んでおく。

2.患者と治療者が交代にそこからカードを取り、刺激情報を伝達する。

3.どんな表現手段（語、ジェスチャー、絵、書字、指示、あるいはこれらの組み合わせ）を用いてもよいことを強調する。

4.新情報の交換のための新しい刺激カードを加える。

5.自然な反応をする（例：何て言ったんですか？～という意味？よくわからないんですが）

6.正しい語を示すと同時に、患者のメッセージを受け取ったことを知らせる（例：わかりました、本ですね、そうでしょう？）

7.多様性と適応性を持たせる。

8.患者とメッセージの送り手、受け手の役割を交代する

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発語失行の訓練

重度→　・メロディックイントネーションセラピー（MIT）

　　　　・斉唱

　　　　・歌（発声）等

 

重中度→・口腔顔面失行が強い場合は随意的な非構音運動の併用も考える

　　　　・発声持続（意図的構音）

　　　　・口形強調提示による母音

　　　　・ハミングから/ma/など非構音運動の利用での音節、単語（短い）

　　　　・MIT等

　

中等度→・系統的構音訓練（簡単な音から、短い音節から、簡単な長音結合から等）

　　　　・構音運動の説明や提示による理解、口形や口形図によるヒント提示

　　　　・触覚－運動感覚情報の強調

　　　　・視覚フィードバックの強調

　　　　・聴覚フィードバックの強調

　

軽度→・言い難い調音結合の単語での訓練、文、文章での訓練

　　　・プロソディの訓練（より自然に：より速く、より長く、豊かなイントネーションで）

　　　・テープレコーダーによる自己評価、自主学習

　　　・復唱、音読からマンガ説明や会話場面へ

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【参考文献】

著：紺野 加奈江「失語症言語治療の基礎―診断法から治療理論まで―」,2007年

監・編：藤田 郁代　編：立石 雅子「標準言語聴覚障害学 失語症学」,2009年

監：廣瀬 肇「言語聴覚テキスト 第2版」,2012年

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